ФЗО без критериуми за избор на установи за лекување во странство

Вто, 27.04.2021 - 11:48
Image
Лого на ФЗО

ДРЖАВЕН ЗАВОД ЗА РЕВИЗИЈА
- Соопштение за медиумите -

 Скопје, 27.04.2021 година                                         

ФЗО без дефинирани критериуми за избор на здравствени установи за лекување во странство

Државниот завод за ревизија изврши ревизија на финансиските извештаи заедно со ревизија на усогласеност на Фондот за здравствено осигурување на Република Северна Македонија (ФЗО) за 2019 година.

 

Со извршената ревизија за 2019 година  ревизорите изразија мислење со резерва во однос на вистинитото и објективното прикажување на финансиската состојба и резултатите од финансиските активности, како и за усогласеноста на финансиските трансакции со релевантната законска регулатива, упатства и воспоставените политики за 2019 година.

Ревизорите со извршената ревизија констатираат дека од страна на Фондот за здравствено осигурување не се воспоставени и не се извршени соодветни контроли кои ќе обезбедат потврдување на реалноста и објективноста на фактурираните медицински интервенции и услуги реализирани од приватните здравствени установи (ПЗУ) и постои ризик од признавање и плаќање на медицински услуги кои не се реализирани.

Во услови на пандемија на Ковид 19, Фондот нема воспоставено контроли за најголемиот дел од фактурите од 2019 година за кои контролата се врши во 2020 година, меѓутоа и покрај ова надоместокот за обезбедување на здравствени услуги се исплаќа во целост, иако не е извесно дека превентивните прегледи се извршени од страна на ПЗУ во примарна здравствена заштита.

Начинот на користење на здравствени услуги на осигурените лица во странство е регулиран со Законот за здравствено осигурување, Правилникот на Фондот, а детално овој процес е уреден со интерна постапка. Во текот на 2019 година за лекување во странство ФЗО исплатил вкупно 415 милиони денари.

Со оглед на специфичноста и сензитивноста на постапките за упатување за лекување во странство кои бараат проверка на обемна и сложена медицинска и друга документација, ревизорите констатираат дека во повеќе случаи е надминат законскиот рок од 45 дена за нивно решавање предвиден во член 31 став 4 и 5 од

Законот за здравствено осигурување. Дел од решенијата за упатување на лекување во странство се донесени со задоцнување од 7 до 14 дена во однос на датумот на изготвување на записник од второстепената комисија, спротивно на член 14 став 3 од Правилникот за начинот на користење на здравствени услуги на осигурените лица во странство според кој е предвидено решенијата да се изготват во рок од еден ден.

Во објавениот ревизорски извештај се утврдени слабости во делот на постапките за обезбедување на здравствени услуги на осигурените лица во странство и тоа:

  • Од страна на Фондот не е воспоставен соодветен систем на следење, ниту пак се прават анализи на ефектите од лекувањето во медицинските установи во странство и во земјата во кои е реализирано одобреното лекување на осигурениците и успешноста на истото;
  •  ФЗО нема изработено листа на болници за успешноста во лекувањето на различни дијагнози која ќе послужи како основ за упатување на лекување на идни осигуреници, ниту пак е изработен акт врз основа на кој ќе се врши изборот на овие медицински установи;
  • Утврдени се случаи на упатување на осигурени лица на лекување во здравствени установи без претходна консултација со осигуреникот, и тоа во установа без специјалност во третман на болни лица поврзано со состојбата во која се наоѓал пациентот, при што не е дадено образложение за причините за извршената промена ниту пак на кој начин медицинската документација потребна за давање понуда стигнала до оваа здравствена установа;

Ревизорскиот извештај упатува на податок дека вкупниот број на неодржливи здравствени установи во 2019 година согласно доставените информации од Фондот, изнесува 27 здравствени установи за кои Фондот врз основа на изготвена информација, а со одлука на Владата на РСМ обезбедува средства за нивно целосно функционирање.

Со цел да биде утврдена финансиската стабилност на работењето на ЈЗУ, а поврзано со справувањето со последиците од тековната пандемија на Ковид 19 која ја зафати и нашата земја во текот на 2020 година, ревизорите опфатија и дел од 2020 година заклучно со деветти месец. Притоа, ревизорите утврдиле дека доспеаните долгови на ЈЗУ до септември 2020 година изнесуваат приближно 3,8 милијарди денари што претставува зголемување во однос на 2019 година за 11,7%, додека вкупно доспеаните долгови со вклучени недоспеани фактури бележи тренд на намалување за 6,5% и изнесува приближно 4,4 милијарди денари.

Од друга страна, процентот на реализирани услуги во првите три квартали од 2020 година на ниво на сите ЈЗУ бележи значително намалување и изнесува 56,26% во однос на 2019 година кога овој процент изнесува 82,96% што наведува на заклучок дека нивото на останатите реализирани здравствени услуги неповрзани со тековната пандемија е значително намалено.

Прес контакт:
Мијалче Дургутов +389 70 358 486
[email protected]

Мартин Дувњак  +389 75 268 517
[email protected]

Албиона Мустафа Мухаџири +389 72228 203
[email protected]